年　　月　　日　
　（宛先）
　　埼玉県立歴史と民俗の博物館長
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　
　次のとおり資料の特別利用をしたいので申請します。	
特別利用	記号・番号	資　　　料　　　名	数量	備　　考	

					
					
日時	　　　年　　月　　日　　　時　　分から　　時　　分まで	
目的		
利用種別	数量	特別利用料	備考	
熟覧	点	円		
模写・模造	点	円		
撮影	カット	円		
原板使用	点	円		
計	円	
承認・不承認	（理由）	
特別利用
の条件		
　このとおり決定してよいか伺います。　　　　　　　　　　第　　　　　号　
年　　月　　日　
	
館長	副館長				担当者	
						
　注
　　１　太枠内のみ記入すること。
　　２　寄託された資料又は著作権のある資料を特別利用する場合は、それぞれ当該寄託者又は著作権者の同意を得た旨の書面を添付すること。