年　　月　　日　　
　　　（宛先）
　　　　埼玉県立歴史と民俗の博物館長
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　
　　次のとおり資料を寄贈したいので申請します。
資料名	数量	備　　　　　　　　　　　　　　　　考