年　　月　　日　　
　　　（宛先）
　　　　埼玉県立歴史と民俗の博物館長
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　
　　次のとおり資料を寄託したいので申請します。
寄託期間	　　　　　　年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで	
寄託資料	資　　　　　料　　　　　名	数　　量	備　　考