施設等利用（変更）許可申請書
年　　月　　日　
　（宛先）
　　埼玉県立歴史と民俗の博物館長

住　所（団体の場合は所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名（団体の場合は名称及び代表者の氏名）　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり利用（変更）をしたいので申請します。	
利用の目的		
変更の場合
その内容		
利用施設等	利　　用　　期　　間	使用料	備考	
講堂	　　年　　月　　日　　時　　分から
　　年　　月　　日　　時　　分まで	円
		
講座室	　　年　　月　　日　　時　　分から
　　年　　月　　日　　時　　分まで	円
		
音響設備		円
		
ビデオプロジェクター		円
		
計	円	
変更後の
使用料	円
	既納
使用料	円
	納付すべ
き使用料	円
	
利用の条件		備考		
　このとおり決定してよいか伺います。　　　　　　　　　　　第　　　　　号　
年　　月　　日　	
館長	副館長				担当者	
						
　注　太枠内のみ記入すること。