年　　月　　日　
　（宛先）
　　埼玉県立歴史と民俗の博物館長
住　所（団体の場合は所在地）　　　　　　　　　　
氏　名（団体の場合は名称及び代表者の氏名）　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり資料の館外貸出しを受けたいので申請します。	
利用目的		
貸出期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
利用場所		
利用方法		
貸出資料	記号・番号	資料名	数量	備考	

					

輸送方法		
責任者氏名		
承認・不承認	（理由）	
　このとおり決定してよいか伺います。　　　　　　　　　　　第　　　　　号　
年　　月　　日　
	
館長	副館長				担当者	
						
　注　太枠内のみ記入すること。