観覧料等減額（免除）申請書
年　　月　　日　
　（宛先）
　　埼玉県立歴史と民俗の博物館長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり　　の　減額・免除　を受けたいので申請します。	
申請の理由		
日時	　　年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで	
観覧料	申請人員
(観覧人員)	一般・学生・生徒　　　　人・引率者　　　人
　義務教育終了前の児童・生徒を引率
　するときは、その観覧児童・生徒数　　　人	
特別利用料	利用資料名		
使用料	利用施設等		
責任者氏名		
種別		観覧料
等の額	免除の有無	減額する額	納付す
べき額	備考	
	観覧料	円		円	円		
	特別利用料	円		円	円		
	使用料	円		円	円		
承認・不承認	（理由）	
　このとおり決定してよいか伺います。　　　　　　　　　　第　　　　　号　
年　　月　　日　	
館長	副館長				担当者	
						
　注
　　１　太枠内のみ記入すること。
　　２　「観覧料」「特別利用料」「使用料」「減額」「免除」のうち、該当する項目を○で囲むこと。